宋福興：發展商業健康保險 為健康中國保駕護航

人民網北京9月9日電 今天，第二屆中國壽險發展論壇在北京舉行。本屆論壇主題為“服務實體經濟 以保障創造價值——中國壽險變革與機遇”。中國人民健康保險股份有限公司總裁宋福興出席論壇並發表主題演講。宋福興指出，應該加快發展商業健康保險，深化醫療健康領域的體制機制改革，為健康中國建設保駕護航。

以下是宋福興演講實錄：

各位領導、各位嘉賓：

上午好！非常榮幸受邀參加本屆中國壽險發展論壇。我想圍繞“深化體制機制改革，積極服務健康中國建設”為題，與各位來賓做一些交流探討。

金融是實體經濟的血脈，為實體經濟服務是金融的天職和宗旨。商業健康保險作為現代金融業的重要組成部分和新興專業領域，能夠發揮經濟補償、社會管理、健康管理、以及支付方等功能，提高群眾的醫療保障和健康水平，在推進國家治理體系和治理能力現代化方面具有重要作用。因此，必須處理好政府和市場的關系，加快發展商業健康保險，深化醫療健康領域的體制機制改革，為健康中國建設保駕護航。

一、推動商業健康保險經辦各類醫保管理服務，提高醫療保障體系運行效率

國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出，積極發揮商業健康保險機構在精算技術、專業服務和風險管理等方面的優勢，鼓勵和支持其參與醫保經辦服務，形成多元經辦、多方競爭的新格局。保險業認真貫徹國家政策精神，積極開展受政府委托的基本醫保經辦、大病保險、醫療救助等服務，取得了良好成效。如，人保健康通過12年的探索實踐，構建了“基本+大病（補充）+醫療救助+長期護理”的完整保障鏈條，形成了“人保模式”，為多層次醫保體系建設作出了積極貢獻。在北京平谷，2011年開始參與新農合基本醫保經辦管理，通過搭建聯合辦公、智能審核等專業化運營管理平台，控制不合理醫療費用，使當地新農合基金支出增長率從2009-2011年年均69%的水平，下降到2011-2016年年均3.95%，遠低於全市同期9.1%的平均增長率﹔在江蘇太倉，開展城鄉居民大病保險，將參保患者的醫療費用報銷比例提高了9.5個百分點﹔在雲南昭通，開展民政醫療救助保險，將救助對象的醫療費用報銷比例提高了9.7個百分點﹔在青島，為253萬城鎮職工提供醫療護理保障，開啟了國內長期護理保險制度探索的先河，大幅降低了參保群眾的護理費用，人均床日費僅為當地二、三級醫院住院床日費的1/20。

盡管商業健康保險在服務全民醫保體系建設方面取得了積極進展，但目前我國醫保體系建設仍然存在一些體制機制層面的問題，影響了整體運行效率。一是商業健康保險經辦基本醫保的比重很低。2016年我國保險業經辦基本醫保基金134億元、大病保險保費333億元，兩者合計467億元，僅約佔全國基本醫保基金總額的3%。二是我國醫療保障制度仍然以市級統籌為主，統籌層次不高、共濟性不強，基金抗風險能力較差。三是東部和中部、西部等不同區域間的籌資水平和保障待遇存在明顯差異。四是城鎮職工、城鄉居民等不同群體的醫療保障待遇存在較大差距，公平性問題較為突出。五是大病保險的雙向風險調節機制有待進一步落實，保險公司的經營狀況不可持續，不利於國家惠民政策的有效落實。

因此，應構建政府委托業務的市場化經辦管理機制，按照政事分開、管辦分離的原則，加快推進醫療保障體制機制改革，實現“政府效率最高、成本最優、老百姓(603883,股吧)保障水平更高、服務水平更好”。

一是加快推動商業健康保險開展基本醫保委托經辦服務，經辦管理費率保持在3%-5%的水平，同時明確保險公司的經辦費用來源，經辦費用由財政專項列支﹔或者修改《社會保險法》，允許從基本醫保基金中列支。二是推進基本醫保制度的全國統一，盡快解決當前不同群體和不同區域的醫療保障水平差距問題，體現制度的公平性。各地可根據財政狀況，委托保險公司提供相應的附加或補充保險服務。三是完善大病保險的雙向風險調節機制，可借鑒國際經驗，規定賠付比例不低於85%，確保參保群眾的利益﹔5%左右作為風險調節基金，用於以豐補欠﹔10%左右用於覆蓋保險公司的運營成本，形成更加成熟、更加定型、更可持續的運行管理體制。四是把健康扶貧基金、民政救助基金和“五險一金”中的生育、工傷保險等，實施市場化運行，通過商業健康保險機制放大基金效能，提高使用效率。五是加強基本醫保經辦、大病保險、長期護理保險等各類事關國計民生的政府委托業務監管，提高准入門檻，建立政府主導、專業健康保險公司經辦的運作機制，將黨和政府的惠民政策落到實處。

二、深化保險改革，實現社保和商保協同互補、無縫鏈接，提高人民群眾的保障水平

我國基本醫保遵循“保基本、兜底線、可持續”的原則，滿足人民群眾的基本醫療需求，發揮兜底保障功能。我國醫療費用保持了快速增長勢頭，國家財政對基本醫保的投入力度也逐年加大，衛生總費用由 2009 年的1.7萬億元增至 2016 年的 4.6萬億元，年均增長率15%以上﹔城鄉居民基本醫保政府補助由 2009 年的80元增長至 2017 年的450元，年均增長率達到25%。但是基本醫保隻佔我國衛生總費用的1/3左右，隻解決了城鎮居民住院費用的50%左右。單純依靠基本醫保，不可能解決13億人口的多層次醫療健康需求。

商業健康保險具有保障方式靈活、保障領域全面、服務形式多樣等特點，能夠發揮精算、機構網絡、專業服務等優勢，對基本醫保起到重要的補充作用。因此，應改革保險機制，實現“社保+商保”的無縫鏈接，形成“基本醫保+企業投保+個人投保”的保障“三支柱”，將群眾的實際醫療費用報銷比例提高到85%-95%，增強獲得感和幸福感。一是加強頂層設計，厘清政府和市場的邊界，探索將基本醫保中的政府補貼部分，通過建立高發重大疾病（如癌症）專項保障制度的方式，交由商業健康保險經營，放大政府投入的保障效應，提高群眾的保障水平。二是深化供給側結構性改革，提高有效供給能力。鼓勵保險公司開發與基本醫保對接的產品和服務，為個人、家庭、企事業單位提供覆蓋全生命周期的醫療、疾病、護理、失能等健康保障和健康管理服務，滿足多樣化需求。三是完善商業健康保險的稅收優惠政策。提高優惠額度，簡化操作流程，激發保險消費需求，引導企業和個人主動購買，擴大保障覆蓋面。四是推進健康保險專業化經營，完善准入退出機制，明確隻有具備資質的專業健康保險公司，才能經營健康保險業務，推動健康險、財產險、壽險各自回歸主業、做精專業，實現保險市場有序競爭、規范經營。

三、發揮商業健康保險的支付方作用，實現政府、醫院、患者、保險公司的多方共贏

目前，群眾在基本醫保、大病保險中發生的醫療費用，直接由醫保部門支付給醫院，缺乏市場化的監督約束機制，是導致醫療費用價格上漲、醫療資源使用效率低等問題的重要誘因。應借鑒國際經驗，明確商業健康保險作為醫療費用的支付方，加強對醫療行為的監督，實現多方共贏。對於政府而言，健康保險機構可以發揮市場機制優勢和專業技術優勢，科學管理基本醫保，積極提供商業保險，放大保障效應，與政府合力托舉民生，促進社會和諧﹔對於醫院而言，引入商業健康保險機制，可以促進其規范醫療行為，提高服務質量﹔可以提高群眾的保障水平，增加醫院特別是基層醫療機構的病源和收入﹔對於患者而言，在取得經濟補償的同時，可以獲得健康保險和健康管理相結合的一攬子服務，使自身不得病、少得病、得了病能夠得到科學適宜的治療，防止因病致貧、因病返貧，提高患者滿意度﹔對於保險公司而言，通過與醫院建立利益共享、風險共擔的合作機制，加強醫療行為的過程管控，控制不合理醫療費用，獲取合理的經濟利益。

因此，應強化商業健康保險作為支付方的角色定位，用市場的手段，有效平衡政府、醫院、患者、保險公司各方利益。一是構建商業健康保險參與醫療服務管理的市場化監督機制，全面參與醫療機構評級、臨床路徑設計、支付方式改革等工作，促進醫療資源的優化配置，使政府和醫院的效益、效率最大化。二是構建商業健康保險參與“家庭醫生”建設的市場化機制，提升醫院和醫生的收入，激勵醫生合理醫療、合理用藥，推動分級診療和醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動。三是推進商保和醫院的服務資源融合，使患者享受一站式結算、免押金墊付、全程綠色通道等便捷服務，提高患者的滿意度。四是建立商業健康保險支付目錄，對不同級別醫院實行差異化的報銷范圍和報銷比例，實現“小病到小醫院、大病到大醫院”，推進分級診療，促進醫療衛生資源下沉。

四、加快推進“建平台、搭生態圈”，培育健康服務產業集群，促進經濟轉型升級

當前，我國經濟發展進入新常態，政府更加注重發展現代服務業促進經濟轉型升級。包括健康保險在內的健康服務業是現代服務業的重要組成部分。美國等發達國家的健康服務業產值一般能佔到GDP總量的15%-20%，是國民經濟的重要支柱產業，而我國這一比重尚不足5%。2020年，我國健康服務總產值要達到8萬億元（目前約為4萬億元左右），2030年達到16萬億元，健康服務業將迎來發展的黃金機遇期。健康保險具有整合資源的天然優勢，通過搭建醫院、體檢中心、康復護理、養老、藥品配送、體育健身等全產業鏈的資源協同平台，拉動上、下游產業發展，形成“大健康”產業集群，為經濟社會發展注入新的動力。如人保健康已經與2000多家知名醫院、5萬多名醫生、3萬多家藥店建立了合作關系，為客戶提供預約挂號、綠色通道、二次診療意見、遠程會診等覆蓋全生命周期、線上線下相結合的健康管理服務。

下一步，應加快構建以健康保險為主導的醫療健康資源整合機制，打造涵蓋健康保險、健康管理、醫療服務、醫養結合的健康生態圈，推動健康服務業發展。一是以健康文化引領產業發展。大力弘揚我國悠久的健康文化傳統，倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，形成健康的行為和生活方式，增強健康服務業發展的內在動力。二是加快“健康中國”法制化進程。制定《全民健康法》，從法律的層面進行制度設計，落實相關領域的責任，保障人民獲得優質的健康服務。三是加強健康服務業的基礎建設，建立統一的服務規范和技術標准。出台制定優惠政策，鼓勵健康保險公司投資醫療、護理等機構，構建健康保險主導型的健康服務業發展模式，打造一批國際知名品牌和良性循環的產業集群。四是支持健康保險公司與醫療機構、健康管理機構、康復護理機構和休閑療養機構開展合作，開發高端醫療、中醫保健、康復療養、醫養結合等系列產品，打造健康旅游產業基地。

各位領導、各位嘉賓，健康保險事關廣大人民的健康，是一項崇高的事業，使命光榮、責任重大。在我國醫療衛生體制改革的攻堅期，應該發揮商業健康保險公司的作用，促進多方資源協同，努力做到“讓每一位中國人的健康更有保障、生活更加美好、生命更有尊嚴”。

謝謝大家！