如何控制醫療費用不合理增長？寧夏有“大招”

全民醫保在醫改中發揮著基礎性作用。新一輪醫改中，各地不斷探索醫保支付制度改革。記者近日隨國家衛生計生委赴寧夏調研時了解到，寧夏通過醫保支付方式改革促進醫院因病施治，控制不合理醫療費用增長，從而減輕人民群眾就醫負擔，提高醫保基金使用效率。

鹽池縣人民醫院結算窗口

醫保基金包干預付 醫院不用墊資

今年4月，62歲的鹽池縣居民周梅（化名）因患糖尿病在鹽池縣中醫醫院住院治療，住院總費用1864元，經過醫保報銷和民政救助之后，最終自己隻承擔69元。值得注意的是，從住院到出院，隻發生了一次費用結算，即在出院時支付自費部分，期間不用周梅親自跑腿。

2010年，寧夏自治區“創新支付制度、提高衛生效益”試點項目在鹽池啟動。周梅所就醫的鹽池縣中醫院就在改革范圍之列。由於醫保基金由“后付制”變為“預付制”，醫院不用先為住院患者墊資，年底再向醫保中心“報銷”，而是每個季度先行獲得醫保中心劃撥的一筆金額，患者也就相應可以先住院、后付費。

具體而言，鹽池縣推行的是縣級醫院住院包干預付，依據上一年度病種和住院費用確定住院包干總費用，按季度預撥70%，剩余30%根據績效考核結果兌現。除縣醫院外，還推行鄉村兩級門診包干預付。依據上一年度鄉村兩級醫療機構人均服務量和次均門診費用標准，確定基本醫療人頭費標准。年初由醫保部門將鄉村兩級基本醫療門診包干經費打包給鄉鎮衛生院，按季度劃撥60%，再由鄉鎮衛生院對村衛生室門診包干經費進行預撥和監管，剩余40%經費以績效考核形式兌現。

結余可留用 醫院嚴控不合理醫療費用

預付的醫保基金，在實際花費中超支了怎麼辦？按照規定，如有超支，由醫療機構和醫保中心分比例承擔。若有結余，隻要醫療機構完成規定服務量，合理結余部分可以留用。

“這對醫療機構是一種激勵。”鹽池縣人民醫院副院長魏永軍看來，這一舉措讓醫院有動力去嚴控醫療費用不合理增長，降低醫療成本，“如果多檢查、濫用藥，患者的次均醫療費用就會增加，醫保基金花超了，還得自己貼補。”

住院包干預付制對縣級醫院提升醫療服務質量也是一種鞭策。按照規定，由縣級醫院按照病情需要幫助患者選擇三級醫院或專科醫院轉診，其醫療費用從縣級醫院總包干預算中支出。“如果縣級醫院接不住患者，都往上轉診，醫保基金同樣會花超。這就鼓勵縣級醫院主動改善服務質量和效率，吸引患者盡可能留在縣級及縣以下醫院住院，從而降低醫療成本。”魏永軍說。

中國社會科學院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任、副研究員陳秋霖將這一機制評價為“讓醫療機構成為控制不必要醫療費用的主體，有了節約成本的內生動力。”

鹽池縣副縣長馬瑞英認為，支付制度的改革是多方獲益。醫保基金提前包干預付，年初就明確年內支付的費用總額，使縣內醫保基金管理使用的風險明顯下降，醫保基金的使用保持在安全可控的范圍內。對於醫療機構而言，則減輕了墊支費用的負擔和壓力，質量考核結果和包干經費挂鉤，促使醫療機構轉變服務觀念，主動改善和提高服務質量。對於醫務工作者，醫院將部分成本結余用於提高員工收入，拉大了收入差距，醫務人員工作積極性和主動性不斷提高。

那麼，醫院會不會為了控制成本，給患者的治療打折扣？“醫院對醫療質量有考核體系，還有涉及到治愈率、好轉率、死亡率的評價。 合理控費是要在保証醫療質量的前提下進行。”魏永軍說，“況且，醫生是干良心活兒的，是靠手藝吃飯的，收治的病人要是老也好不了，對醫生的名譽也是個影響。”

醫保基金包干預付制能否推廣？“這還需要實踐檢驗。”中央財經大學衛生財經研究所副所長、副研究員徐鳳輝說，“但寧夏是包干預付制推廣的先行者，為其他地區支付方式改革提供了一種可供借鑒的新模式。”

降低藥品和耗材佔比 患者看病負擔減輕

2016年5月，國務院將寧夏納入全國省級綜合醫改試點省區。寧夏積極推行醫保支付方式改革，在全區所有基層醫療衛生機構全面實行門診統籌按人頭包干預付制，在吳忠、中衛、固原市推行總額包干預付制，在銀川、石嘴山市實行住院醫療費用總額控制下的按病種分值付費結算制度。

醫保支付方式改革給醫療機構帶來了控制不合理費用增長的動力。據了解，石嘴山市第二人民醫院專門成立藥品耗材監督辦公室，制定藥佔比、耗佔比考核指標，對活血化瘀藥、輔助營養性藥、抗生素等不合理用藥列出清單，重點檢查監控，對連續三個月排名前三的藥品給予停藥處理﹔對耗材逐一摸排，可用可不用的一律不用，必須使用的限定使用范圍，嚴防耗材亂用。

自2012年-2016年，寧夏縣級、地市、自治區級公立醫院醫院先后取消藥品加成。公立醫院因此減少的收入如何補償？寧夏自治區衛生計生委黨組成員，醫改辦專職副主任劉秀麗介紹，這一缺口，通過調整醫療技術服務價格、財政定項補助、以及公立醫院加強核算、節約運行成本等彌補。取消藥品加成以來，整個自治區公立醫院的藥佔比由2012年的45.77%，下降到2016年的39%。

寧夏還啟動公立醫療機構藥品採購“兩票制”工作，通過網上集中招標採購和跨省區聯合採購，壓縮藥品流通環節，讓藥品和高值醫用耗材價格進一步下降。2016年集中招標採購藥品中，化學藥和生物制品降幅為16.03%，中成藥降幅為6.67%﹔15079個規格的血管介入、骨科植入類耗材平均降幅為44.44%，群眾的醫療負擔進一步下降。（記者王宇鵬）