尿路感染久治不愈？可能是泌尿系結核在作怪

上個月參加醫療援滇任務，赴滇西北某縣人民醫院進行為期6個月的醫療援助。去的時候，當地正進行肺結核篩查，發現了不少肺結核患者，有的患者結核病灶已播散到肺外器官。作為一個泌尿外科醫生，筆者也碰到了一些泌尿系結核的患者。這些患者大多有肺結核的病史，或者有肺結核患者密切接觸史，結核杆菌在泌尿系統侵襲繁殖，造成泌尿系組織的破壞。

門診中也常會遇到一些反復尿路感染的病人，訴有尿頻、尿急、尿痛，尿檢發現有白細胞，接受抗感染治療后，症狀沒有緩解，或者僅有輕度緩解，換用其它抗感染藥物仍效果不佳，病史和檢查也沒發現尿路感染有何明顯誘因。但經詢問患者，發現既往有肺結核史，再檢查發現尿中結核杆菌呈陽性，最終診斷為泌尿系結核。可惜的是，其中有些患者，已被當做普通的“尿路感染”治療多時，疾病已經發展產生了嚴重的並發症，例如膀胱攣縮、腎積水、腎功能不全等，造成了無法挽回的損失。因此，久治不愈的尿路感染一定要警惕患結核的可能性。

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2012年6月4日，在黑龍江省黑河市，哈爾濱醫科大學附屬第四醫院泌尿外科醫務人員在為患者做手術。（邱齊龍/人民圖片）

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泌尿系結核的致病菌——結核杆菌

結核杆菌又稱結核分枝杆菌，為細長略帶彎曲的杆菌，大小為1∼4X0.4μm。分枝杆菌的細胞壁脂質含量較高，特別是有大量分枝菌酸包圍在肽聚糖層的外面。結核杆菌體內含有大量類脂質，佔結核菌干重的40%，細胞壁內含量最多，因其富脂外壁的疏水性之故，一般的消毒劑難以滲入，因此對外界環境有異常大的抵抗力。

被結核杆菌感染后的組織，在顯微鏡下會發生淋巴細胞浸潤、上皮樣細胞及巨細胞集聚，典型的組織病理改變為結核結節形成、干酪樣壞死、組織纖維化或鈣化。泌尿系統組織的這些病理改變就會引發相應的症狀，造成相應的后果。

泌尿系結核的臨床表現

泌尿系統結核主要表現為進行性加重的尿頻、尿急、尿痛，偶伴血尿的慢性膀胱炎症狀，有時會有消瘦、乏力、午后低熱、盜汗等全身症狀。大多數病人在被明確診斷為泌尿系結核前，都曾被按照“泌尿系感染”治療數月乃至數年之久，而各種抗生素治療都不能奏效。

腎結核的典型症狀往往首先並未出現在腎臟而在膀胱，故膀胱被稱為腎臟的“代言人”。少數病例因較早發生輸尿管結核性梗阻，膀胱炎症狀可很快消失，尿液實驗室檢查可無陽性發現，診斷比較困難。膀胱結核發展到晚期，結核病變從膀胱三角區逐漸蔓延到整個膀胱壁，結核結節相互融合並形成潰瘍。潰瘍廣泛侵入膀胱肌層，使膀胱肌層發生嚴重的纖維化，膀胱肌肉喪失舒張能力，容量縮小，這樣就造成了膀胱攣縮。這時，病人會有嚴重的尿頻、尿急、尿痛症狀，甚至出現尿失禁。結核病變還會影響上尿路，造成輸尿管和腎積水、腎功能不全等。

臨床上不應輕易確定慢性膀胱炎的診斷，特別是對於經久不愈的尿路感染，必須進一步查尋引起慢性膀胱炎的原因，而原因很可能就是結核。診斷需仔細詢問既往病史，尿液檢查有無抗酸杆菌，並借助現代影像學檢查及分子生物學技術，以便早期診斷和治療。此外，泌尿系統結核是全身結核的一部分，診斷要有整體觀，不可輕易滿足於泌尿系結核的診斷，要注意全身其它器官有無結核的可能。

泌尿系結核的治療

患者一旦被診斷為泌尿系結核，應進行抗結核治療，又稱抗癆治療，常用的藥物有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、對氨水楊酸鈉（PAS）、乙胺丁醇（EMB）等。藥物治療應當遵循早期、足量、聯合、足期和規律的用藥原則。停藥標准包括：

1.全身情況已明顯改善，血沉、體溫正常﹔

2.排尿刺激症狀完全消失﹔

3.反復多次尿液常規檢查正常﹔

4.尿濃縮法查抗酸杆菌，長期多次檢查皆屬陰性﹔

5.排泄性尿路造影檢查病灶穩定或已愈合﹔

6.尿液培養，動物接種陰性﹔

7.全身檢查無其他部位結核病灶。

此外，對一些需要進行手術干預的病例，需要採用藥物與手術結合的療法，手術方式包括切除病變組織和重建泌尿道，原則是盡量保存正常組織、恢復生理功能，如腎切除術、腎部分切除術、輸尿管成形術、膀胱擴大術、輸尿管膀胱再植術等。

作者：復旦大學附屬上海市第五人民醫院泌尿外科副主任醫師王偉

“達醫曉護”供稿