目前，國際和國內的各大肝病指南一致推薦的抗乙肝病毒的口服藥物有：恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋這三個藥物。正如尺有所長、寸有所短，這三個一線的抗病毒藥物也是各有優缺點，在臨床使用的過程中需要我們根據患者的具體情況選擇最適宜的藥物。

這一天，一線的三個抗乙肝病毒巨頭藥物恩替卡韋、富馬酸替諾福韋和富馬酸丙酚替諾福韋聚在了一起。經過近20多年的激烈角逐，三個藥物后來者居上，憑借自己的實力成功並列各大肝病指南排行榜冠軍，將曾經不可一世的拉米夫定、阿德福韋酯和替比夫定三個藥物干趴下了。

三巨頭惺惺相惜、稱兄道弟，舉杯慶賀、躊躇滿志，氣氛很是熱烈。

老大恩替卡韋，2004年出道，資歷最老，自然也最是自命不凡，他得意地說：“我們恩替卡韋自出道以來，一直因為療效好、副作用小、耐藥率低而成為廣大臨床醫生和患者的首選。”

老二富馬酸替諾福韋2008年出道，也算是老江湖了，自然也不甘示弱：“大哥出道時間最長，自然名聲在外。但是，您剛才說的這幾個優點，我們也一樣具備，也是我們兄弟幾位成為患者首選的根本原因。除此之外，我們富馬酸替諾福韋尚具有對於妊娠媽媽和胎兒的安全性，育齡期婦女可以使用，使用過程中可以正常懷孕，懷孕后無需停藥，分娩后可以繼續使用，用藥情況下可以母乳喂養，不會影響新生兒的發育。乙肝爸爸當然也可以放心使用。”

老三丙酚替諾福韋是一顆新星，2016年出道，但是卻也因為自己優越的性能而成為網紅，他胸有成竹、自信滿滿：“向兩位老前輩致敬！正是因為二位的卓越，才使得我們口服的核苷/酸類藥物成為目前抗乙肝病毒藥物中無法被替代的選擇。我們丙酚替諾福韋的優點也一樣，劑量小、療效好、副作用小，目前尚未發現耐藥情況，即使腎功能明顯損傷的患者也可以不用減量。”

恩替卡韋倚老賣老，想打壓一下新手的銳氣，說話也就毫無顧忌，“二弟要是沒有對腎功能損傷和低磷性骨質疏鬆的影響，三弟要是沒有對血糖血脂升高的影響就堪稱完美了。”

老二富馬酸替諾福韋也不客氣：“大哥也一樣並非完美無缺，部分患者服用可能發生乳酸酸中毒。”

老三丙酚替諾福韋和老二富馬酸替諾福韋都是替諾福韋酯類，屬於真正的本家兄弟，自然凡事都向著自家人，聲援老二道，“是啊，如果大哥完美無缺，我們也就不需要誕生了，不是嗎？”

恩替卡韋道，“乳酸酸中毒，只是少部分患者出現，且程度輕微不影響使用。我們出道后10多年，仍然活躍在一線不被淘汰就已經充分地說明了問題。”

富馬酸替諾福韋繼續攻擊恩替卡韋，“大哥的另外一個問題是需要空腹給藥，胃腸道吸收才好，所以要求患者服藥前后2小時都不能吃東西，這給患者服藥造成不便，所以患者服藥的依從性不好，漏服藥物發生率高，影響療效而且容易導致耐藥，這也是臨床醫生最頭痛的問題。我和三弟就不一樣了，不受飲食影響，餐前、餐后或進餐過程中都可以服用，食物不影響我們的吸收。”

老大恩替卡韋有點惱怒，“瑕不掩瑜嘛！和我們卓越性能相比，這麼一個無傷大雅的缺點，患者也不會介意。”

老二富馬酸替諾福韋並不示弱，“大哥還存在的另外一個不容忽視的問題是，您和拉米夫定、替比夫定之間存在交叉耐藥性，如果既往使用過這兩個藥物的病人，尤其是已經對這兩個藥物耐藥情況下，服用恩替卡韋劑量需要翻倍，且很容易耐藥，所以對於既往經治的患者，臨床醫生選擇藥物的時候還得考慮這個問題。我和老三就不存在這個問題了，拉米夫定、替比夫定或者阿德福韋酯耐藥的情況下，照樣可以選擇我們，不會發生交叉耐藥。”

老大恩替卡韋被倆兄弟接連批評，自然沒有面子，於是反唇相譏，“二弟，你最致命的缺點是腎損傷、低磷性骨病，對於年齡大的伴有骨質疏鬆、或者曾經有骨折病史、有腎功能不全的患者或者有高危腎損傷風險的患者如糖尿病、高血壓等患者，根本不適合使用。”

富馬酸替諾福韋笑了笑，“大哥說得沒有錯，我們也並非十全十美。不過，我們造成的骨腎損傷風險發生率很低，絕大部分患者都可以放心地使用。”

丙酚替諾福韋也不失時機地夸自己一回，“兩位老哥都很優秀，我們丙酚替諾福韋也不差。我們最大的優點是：劑量低，半衰期長，而且在血液中比較穩定，通過腎臟排泄的量比較少，所以安全性很高，可以充分地到達肝臟細胞中發揮作用，這也是我們為什麼一上市就被各大指南推薦為一線抗乙肝病毒藥物的原因。”

丙酚替諾福韋雖然上市時間短，但是其風頭已經蓋過了富馬酸替諾福韋，讓老二富馬酸替諾福韋心中很不爽，所以富馬酸替諾福韋帶點醋意地把攻擊的矛頭對准了自己的本家，“三弟別忘了，我們倆做的頭對頭臨床研究中，你會使部分患者的血糖、血脂升高，而我們恰恰相反，可以使部分患者的血糖和血脂有一定程度的下降。”

丙酚替諾福韋拱手地說，“大哥，那也只是對於少部分患者而言，而且升高后會不會給患者帶來不良預后並不確定。”

三兄弟鬧哄哄地吵了一通，分不出勝負。老大恩替卡韋揮揮手說，“我們大家別再爭了，世界上沒有完美的事物，雖然都是一線藥物，但是我們也一樣有或多或少這樣那樣的缺點，也正是因為我們各自有一些小缺點，我們彼此才能取長補短，彼此共存。如果我們其中的任何一位是完美無缺的，那我們另外的兩位也就失去存在的價值了。大家想想是不是這麼個理？”

富馬酸替諾福韋和丙酚替諾福韋若有所思地點點頭，向老大恩替卡韋拱手道，“是啊，我們需要珍惜自己的優點，但也需要正視自己的缺點，彼此間取長補短才能夠團結互助打敗我們共同的敵人——乙型肝炎病毒。”

三兄弟握手言和。

本文由深圳市第三人民醫院肝病二科主任醫師王方進行科學性把關。

“達醫曉護”供稿

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