膽道系統儲運膽汁，功勞大焉

食物的消化吸收有賴於胃腸道中各種消化液，如胃液、胰液、膽汁之類的幫助。膽汁產生於肝臟，每日產量約有600~800毫升。肝臟生產膽汁不辭辛勞，晝夜不息，但胃腸之消化工作並不時時進行，至少一天之內亦有勞逸之分。不在消化食物高峰之時，如夜間，膽汁輸入腸道或有“浪費”，而在進餐之時，尤其在進食多量脂肪飲食之時卻又嫌不足。應求矛盾如何解決？幸而“造物主”有安排：在膽汁輸送之途中設一囊狀之物，名為膽囊，在不消化時、如夜間，將膽汁儲存其中，進食時食物一旦到達十二指腸，彼處即產生“膽囊收縮素”使其收縮，膽汁傾囊而出，進入十二指腸與食物混合，發揮幫助消化之作用，配合之默契渾然天成。

膽汁由肝細胞分泌后進入肝內的毛細膽管，再由毛細膽管逐級匯合進入左、右肝管，而后再合二而一進入肝總管，經膽囊管入儲膽囊之中，膽囊收縮時復經膽囊管排至膽總管，最后進入十二指腸。膽汁排出所經之管道，包括膽囊可稱之為膽道系統，即膽汁排出之道路之謂。

膽囊位於腹部的右上方、緊貼肝臟的下部。整個膽道系統，肝臟、胰腺、十二指腸亦都近在咫尺，方寸之中匯集眾多器官，各司其職又相互配合，奏出生命凱歌的重要樂章，膽道系統儲運膽汁，功勞大焉。

多災多難的膽道系統

不過這膽道系統也是個多災多難之地，而這些災難又與其本身之構造與功能相關，一是膽汁自膽總管進入十二指腸之處，本有一括約肌在該處駐守，括約肌為管道開口處之環狀肌肉，有舒縮之功能，舒張之時可容管內之物出，收縮之時可防管外之物入，膽總管進入十二指腸處之括約肌名奧迪氏括約肌，本應隻容膽汁進入十二指腸，而不容腸內之物進入膽總管。不過這“關官”卻常疏於防守，尤當人體免疫力降低之時，十二指腸內細菌繁殖，便有細菌偷渡進入膽道，並逆流而上造成膽道系統的炎症。二是膽囊充滿膽汁之時亦不過約如雞蛋、鴨蛋之大小，儲量有限，故膽囊其實尚有濃縮膽汁之功能，將膽汁中之水分吸收部分，以冀能多儲存一些。不過如果所儲之膽汁久不更新，膽汁逐漸濃縮，則其中所含之膽固醇、膽色素、鈣質等物便會析出而形成結石。結石多在膽囊之中，但其較小者亦可隨膽汁排入膽道。一是炎症，二是結石，這兩者又常狼狽為奸，炎症所產生之纖維素、環死物質等又常成為結石之核心，促成結石之形成。而結石之存在，又會影響膽囊之收縮，防礙膽汁之更新，而有利於炎症之成慢性化。

膽囊炎、膽結石在我國是一種十分常見的疾病。幸而如今醫學進步，炎症多可用藥物消除，結石亦可用手術治療，尤其近年推行微創手術，手術創傷減少，康復順利，實為患者之幸。

膽囊癌和膽管癌發病率增加

癌症則是另外一回事了。癌症是如今嚴重威脅人類生命和健康的疾病。癌症的病因不像膽囊炎，膽結石那樣明確，不過，也並非一無所知。如今已明確：癌症是一種基因病，是人體內外環境因素導致相關基因突變引發的疾病。那麼，哪些是可能導致相關基因突變的“內外環境因素”呢？高寒的喜馬拉雅山區，人們常將火爐放在腹部取暖，以致常見腹部皮膚生癌，口腔內破損殘缺的牙齒對舌頭的刺激常導致相應部位的舌癌。慢性萎縮性胃炎與胃癌有關，慢性肝炎可以導致肝癌，某些類型的人乳頭狀病毒感染是宮頸癌的病因等等。這些物理的、化學的、生物的因素都可能引發相關基因的突變，而導致癌症的發生。

近年來，醫學界在樂於見到膽囊炎、膽結石變得易治的同時，卻又驚異地的注意到膽道系統癌症的高發。據美國《癌症》雜志發布的“2017年全球疾病負擔研究”表明，近30年來全球膽囊癌和膽管癌發病率增加了76%， 而在我國則增加了84%。

膽道系統，從肝內的毛細膽管到膽總管都可以生癌。不過發生於肝內的毛細膽管及眾多的細小膽管的癌症，一旦形成便在肝內形成腫塊，其發生之症狀、診治之方法大抵與發生於肝細胞之原發性肝細胞性肝癌相似，稱為原發性膽管細胞性肝癌，與前者合稱為原發性肝癌，約佔原發性肝癌的5%~15%，一般不在膽囊、膽管癌討論之列。

我國膽囊癌的發病率為每年、每10萬人中平均發生3.8例，膽管癌為3例，女性的發病率高於男性，城市居民的發病率高於農村。問題不在於發病率的高低，而在於發病率在持續增高，更在於此類癌症難於早期發現，發現既晚，治療效果自差。

癌症難於早期發現，原因在於早期癌症常無明確症狀，需待出現劇痛、發生黃疸、摸到腫塊等情況時，才迫使病人就診，即使立即診斷明確，已經多屬晚期。而膽囊、膽管之癌症由於多發生於慢性膽囊炎、膽結石之基礎上，病者或曾有膽囊炎、膽結石發作之經歷，以至上腹不適、食欲不振等症狀多不介意，甚至出現腹痛、黃疸之時仍未意識到情況有變，故診斷確立之時多已屬晚期。膽囊、膽管癌目前仍以手術切除為唯一有可能根治之法，但由於診斷多晚，能作根治性切除者甚少，故總體后果不佳，五年生存率不足10%。

預防膽囊炎、膽結石為預防癌變之根本

膽囊、膽管癌難於早期診斷、難於根除，預防應為努力之方向。當然癌症之病因尚未最終明確，預防亦未能盡善盡美。但膽囊、膽管癌卻常發生於膽囊炎、膽結石基礎之上，從癌症發生的一般規律而言，膽囊、膽管癌之發生應與慢性膽囊炎、膽結石的物理的、化學的刺激因素有關。因此，預防膽囊炎、膽結石應為預防膽囊、膽管癌之根本。

大量的膽囊癌病例，約90%，都合並著膽結石，膽結石病人較無膽結石者發生膽囊癌的機率高出13.7倍，而且結石越大發生膽囊癌的風險也越大，單個結石直徑大於3厘米者較小於1厘米者膽囊癌風險高10倍﹔膽管癌的病例中，合並著膽結石的10倍於沒有膽結石的患者。都提示了膽結石對膽囊、膽管粘膜的慢性刺激及繼而發生的炎症與膽囊膽管的癌症發生有關。當然，這並不是說膽結石一定會引起癌症，有統計在膽囊結石的患者中最終發生癌變的為3%~5%，並多見於多發性結石、較大的結石及合並有膽囊壁明顯增厚或膽囊息肉者。

膽囊息肉是膽囊壁上的一種隆起性病變，多數為膽固醇性息肉，是因脂代謝異常，血中膽固醇析出而形成，常較小，一般並不會癌變。但另一種因慢性炎症或濃縮的膽汁刺激而引起的、約佔膽囊息肉30%~40%的腺瘤型息肉，則有較高的、有報告為24.1~36.4的癌變率。

因此，為預防膽囊，膽管癌，應從預防膽囊炎、膽結石入手。首先，在飲食上應避免高脂肪飲食，我國民眾所患之膽結石多為膽固醇性結石，故應避免攝入過多的膽固醇類物質，以減少膽固醇結石的形成。其次，飲食的規律性十分重要，三餐按時進食，可使膽囊有規律地排空，所謂“流水不腐、戶樞不蠹”，膽汁時更新，既可預防炎症又可避免膽汁濃縮形成結石。由於夜間不進食，三餐之中的早餐就更顯得重要了，長期不吃早餐者無疑給膽囊炎膽結石的發生有了可乘之機。此外，提高免疫力，減少膽道感染的機會﹔注意飲食衛生，不吃生魚，避免華支睪吸虫等膽道寄生虫感染﹔適當運動、避免久坐以免肥胖等皆有助於膽囊炎膽結石的預防。

為防癌計，膽囊炎、膽結石之宜作手術者應積極考慮

膽囊、膽管癌既與膽囊炎、膽結石有關，為了防癌自應治愈膽囊炎、膽結石。這話不錯，膽囊有炎症自應治療，膽囊炎發作時應用抗菌藥物治療，其反復發作、尤其是伴有膽結石或膽囊息肉者可考慮手術切除。膽結石根除之法是作手術治療，雖有“保膽取石”之法，但為防癌計，則多主張切除膽囊。當然，若僅是少數較小的結石亦無症狀者並無需手術，但若為多數並有較大之結石者，尤其是伴膽囊壁明顯增厚、或已經萎縮、甚至“瓷化”（即膽囊壁鈣化，多數是曾經反復炎症的結果），或是合並膽囊息肉者應考慮手術切除。

膽囊息肉多為良性病變，但其中的腺瘤型息肉有一定的癌變率，必須加以重視。發現之息肉直徑小於1厘米者，可以密切觀察，定期（如每半年一次）作超聲波檢查，若增大至1厘米以上者，尤其合並膽囊炎、膽結石者即宜手術切除以杜后患。

膽囊、膽管癌好發於年長者、女性、肥胖者、合並有糖尿病者及有膽囊、膽管癌家族史者。故對於具有此類特征之膽囊炎、膽結石之患者實應對此病提高警惕。注意改善生活行為，定期檢查，對宜作手術者，應予積極的考慮，未雨綢繆，以策安全。

本文由復旦大學附屬中山醫院主任醫師楊秉輝進行科學性把關。

“達醫曉護”供稿

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