在急诊科救治急重症患者的过程中，常会听到医生向护士发出诸如“使用利尿药，静脉推注呋塞米20毫克”的医嘱，有时患者家属也会因病人排尿量少，而询问医生是否需要使用利尿药。那么利尿药在治疗急重症中有哪些作用？哪些患者适合使用利尿药呢？

一、什么是利尿药？

在使用利尿药后，患者的尿量会在一定时间内明显增加，这样的效应当然是“利尿药”得名的原因之一，不过利尿药物更重要的作用是通过影响肾脏的生理功能、调节体内电解质（钠离子、钾离子等）和水分的排出，并由此进一步影响局部或全身循环系统功能，达到治疗或辅助治疗相关疾病的效果。利尿药在增加尿量的同时还有不同程度降低血压的作用。利尿药有不同种类，相应的作用也有差异，各适合不同的情况，有时还需要联合应用。

二、急重症患者使用利尿剂的适应证

患者尿量的多少并非是判断是否需要使用利尿药物的唯一依据和必要条件。使用利尿药物的主要目的是减少患者体内局部或全身的水分潴留、改善循环功能障碍，并调节部分电解质紊乱。因此，利尿药常用于急性心衰、急性肾衰；由心、肾、肝、肺循环、淋巴循环等脏器和组织功能障碍及电解质、水代谢紊乱等引起的肢体或组织水肿、心包积液、肺水肿、胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）等；急性脑栓塞、脑梗死或脑出血引起的严重脑水肿；一部分高血压急症；一些药物过量、毒物中毒等。在诊治过程中，急诊医护人员还会询问患者平时的用药情况，相应调整急救中利尿药物的种类或用量，以避免与患者已使用的药物有叠加或协同效应而加重不良反应。

三、哪些情况不能使用利尿药或不适合单独使用利尿药？

急性尿潴留、输尿管完全梗阻（结石梗阻、肿瘤压迫等）引起的无尿、脱水、糖尿病酮症酸中毒或高渗状态、休克（尤其是失血或失液性休克）等情况均不宜使用利尿剂。

有些急重症患者有使用利尿药物的指征，但同时又伴有明显的低血压甚至休克，医护人员则会将利尿药与其它相关药物联合使用，并严密观察患者的生命体征和尿量；有电解质紊乱的患者需要应用利尿剂时，医生也会特别关注患者电解质的动态变化，通过选择不同利尿药物、调整用药量或疗程、同时配合应用其它纠正电解质紊乱的措施。

四、常用利尿药及其特点

1、主要作用于肾小管髓袢升支髓质部的袢利尿药

代表药物：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米等。这类药物的共同特点是使用后起效快、作用强、维持效应的时间较短，药物剂型既有注射液又有口服剂，使用快捷方便。是治疗急症中应用最多的一类利尿药。

（1）呋塞米（速尿）：强效利尿药，使钾离子、钠离子和氯离子随同大量水分快速排出，并有一定促进肾血管扩张和增加肾血流量的作用，且不引起高钙血症。静脉注射呋塞米后最快5分钟内就有利尿效应，30分钟~1小时作用最强，一般可维持效应2~4小时；口服呋塞米后一般30分钟内起效，1~2小时作用达到最强，效应可维持6~8小时。常用于急性心衰及心源性水肿、急性肾功能不全及肾性水肿、肝硬化腹水等，一些周围性水肿也可应用。但反复大量使用易造成低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒、高尿酸血症、血糖升高等，应用过程需要监测血电解质、尿酸、血糖的动态变化。

（2）布美他尼：主要作用机制、效应等均与呋塞米相似，而其所需的剂量远小于呋塞米。因此，布美他尼可作为呋塞米治疗效果不佳时的替代药物，适用于一些顽固性水肿、急性肺水肿患者，尤其对于急、慢性肾衰患者的治疗效果常可优于呋塞米。此外，布美他尼较呋塞米排出钾离子的作用相对减弱，因此引起低钾血症的几率低于呋塞米。布美他尼应用的其它不良反应也与呋塞米相似。

（3）托拉塞米：尽管基本作用机制与呋塞米和布美他尼相似，但有其自身特点：排钾作用明显弱于呋塞米、布美他尼，利尿强度也略弱于布美他尼和呋塞米；药物半衰期较长，作用维持时间长于呋塞米和布美他尼；对尿酸、血糖和血脂的影响较小，使用的安全性相对高于呋塞米和布美他尼。在急重症的治疗中，托拉塞米常用于急性心衰、急性肺水肿、急性脑水肿、急性肾衰、肝硬化腹水、高血压急症、部分毒物中毒等；但禁用于无尿的严重肾衰竭患者（需要透析治疗）、肝性脑病等患者。

2、主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药

代表药物：氢氯噻嗪（双克），特点是作用较第一类袢利尿剂略弱，故将其定义为中效利尿药，在急重症治疗中常作为袢利尿药的补充或维持性治疗药物。

氢氯噻嗪（双克）仅有口服剂型，口服后约1小时开始起效，2小时左右达到最大效应，作用可维持12~18小时。因此，该药物一般不作为救治急重症患者的首选药物，而常作为维持性治疗的药物，可用于各类水肿（特别是心源性水肿）、与降压药联合治疗高血压病。常见的药物不良反应主要有低镁血症、低钾血症、低钠血症、高钙血症、高尿酸血症等。

3、主要作用于远曲小管的利尿药

代表药物：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶等。特点是利尿作用较弱，起效较慢，一般与前两类药物联合应用以加强协同作用；由于这类药物具有减少钾离子排出的效应（“保钾利尿药”），在急重症治疗中常用于那些需要使用利尿剂但同时伴有明显血钾浓度降低的患者。本类药物在与其它含钾离子的药物或有血钾蓄积作用的药物同时使用时需要注意高钾血症的风险。

本文由上海中医药大学附属曙光医院大内科副主任熊旭东进行科学性把关。

“达医晓护”供稿 

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